Acerca de la división del trabajo en salud. Un caso, algunos datos y muchas preguntas.

Por Ethel Terreno* |


Desde hace años, un tema omnipresente en investigaciones y noticias sobre el sector salud en Argentina es el del financiamiento y crisis conexas. No es casual. En el downstream de la salud, oferentes y demandantes se vinculan económicamente entre sí de un modo diferente a los modos habituales en otros ámbitos de actividad y mercados. Y es que en salud, el grueso de los bienes y servicios brindados a los usuarios se financia mediante múltiples fuentes y esquemas de tercer pagador. Estos constituyen un enredo cuya complejidad difícilmente sea comparable con la de las modalidades de financiamiento que priman en otras actividades manufactureras o de servicios (incluso otros servicios públicos).


En cambio, un foco del que poco se habla es el de la división del trabajo sectorial. ¿Qué parte de la atención de salud brindan los subsectores público y privado? Esa distribución no es neutral respecto de las posibilidades de acceso a la salud para toda la población.


Aunque la cuestión asomó hace poco en los medios, quedó silenciosa. Esta nota procura retomarla y contribuir a que pueda ser debatida más allá de las urgencias atinentes a la pandemia de COVID-19. A falta de registros centralizados de datos sobre producción hospitalaria, se propone analizar un caso que admite ser explorado con información cuasi-censal proveniente de las Estadísticas Vitales: la atención de partos.


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Como tal vez algunos recuerden, recientemente ciertos medios dieron voz a un representante del subsector financiador-prestador privado, quien compartió varios ejemplos de los avatares enfrentados por los prestadores de salud a raíz de la pandemia de Covid-19. En varias ocasiones, para referirse a la magnitud de la tarea que el subsector que representa debía realizar, recurrió a datos de población afiliada a alguna cobertura de salud. En sí, el porcentaje mencionado (más de 60%) resultaba plausible. Pero dar a entender que la condición de afiliación (un atributo de la demanda) podría servir como proxy empírico para dimensionar qué parte de la labor total aporta cada subsector de la oferta nos pareció llamativo.


Curiosamente, ni el uso de ese indicador ni la delicada cuestión planteada produjeron eco. Tampoco reverberaron apenas después, cuando desde algunas esferas del gobierno se proclamó la necesidad de avanzar hacia una reforma estructural del sistema de salud.


Creemos que estos temas ameritan atención, pues aunque a primera vista no parezca, están íntimamente relacionados con la priorización y la equidad en salud. En efecto, si las prioridades y obligaciones de la salud pública no están normativamente explicitadas (¿qué atención debe brindarse?) ni sostenidas con financiamiento específico, conocer la evolución del volumen total de una prestación y su distribución entre los subsectores público y privado permite al menor ver qué oferentes han provisto ese servicio en el pasado. Permite también interrogarse sobre las implicancias que ello supone términos de cobertura actual y futura: ¿quiénes tienen acceso real o potencial a estos servicios -y quiénes no? Si una prestación es considerada prioritaria, deberían preverse e implementarse las medidas necesarias para asegurar el acceso de diferentes conjuntos de población.


En Argentina, ¿cómo se distribuye el trabajo de atención de la salud entre oferentes públicos y privados?


En verdad esto no lo sabemos, ya que no disponemos de registros centralizados de producción hospitalaria que abarquen a los tres subsectores para ninguna prestación. En el ámbito público, algunas jurisdicciones publican sus datos online. A efectos estadísticos, el ámbito privado constituye una suerte de “caja negra”, pues la información sobre producción hospitalaria no es requerida por ningún organismo público.


Dada la gran variedad de prestaciones que existen en el mundo de la salud, y de configuraciones público-privado subyacentes, tal vez sea útil abordar la cuestión de la división del trabajo seleccionando casos tipo. A continuación se propone examinar la atención de partos. Bienvenidos comentarios, críticas y/u análisis sobre otras prestaciones.



¿Por qué la atención de partos?


Varias son las particularidades por las cuales, a nuestro entender, en Argentina los nacimientos constituyen un laboratorio de singular riqueza para explorar la participación relativa de cada subsector, entre ellas:

  • su universalidad: más allá de diferencias en dinámicas demográficas, hay nacimientos en toda la geografía y todos los grupos socio-económicos.


  • su alto grado de institucionalización: un 99% de los nacimientos son atendidos en un establecimiento asistencial[1]. Sin entrar en cuestiones más que relevantes desde el punto de vista sanitario, sobre la calidad de la atención brindada, podría decirse que, en términos de cantidades, semejante intersección entre demanda y oferta es bastante atípica.


  • su situación estadística: aunque no hay un registro centralizado de partos, una fuente oficial, las Estadísticas Vitales (EEVV), aportan datos con cobertura cuasi-censal para un proxy de partos: los nacimientos[2]. Por motivos extensos como para detallar aquí, y por exigencias legales vigentes para los establecimientos y las familias, estos datos sobre nacimientos son más confiables que los que surgen de relevamientos de producción hospitalaria.


  • su peso en términos de hospitalizaciones: en el subsector público, los partos representan la principal causa de internaciones hospitalarias.


¿Cuántos niños nacen en Argentina y dónde nacen?


Según las EEVV, en Argentina entre 2000 y 2017 el promedio anual de nacimientos fue de 727.909. Punta a punta se observa que oscilan dentro de una franja cuyo mínimo fue de 683.495 (2001) y cuyo máximo de 777.012 (2014).


A grandes rasgos, la distribución geográfica de los nacimientos refleja la distribución poblacional. Como puede observarse en la Tabla 1, hay algunas excepciones, que en general están relacionadas con diferencias en las tasas de fecundidad. Un caso aparte en este sentido es CABA, que registra la tasa de fecundidad más baja del país, pero cuyos establecimientos de salud atienden una importante proporción de partos de embarazadas que residen en otras jurisdicciones.


Tabla 1


Argentina. Población total y nacimientos por provincia. Años 2001-2010.


Fuente: Elaboración propia en base a datos de los Censos 2001 y 2010 (INDEC) y las Estadísticas Vitales 2001 y 2010 (DEIS).


Entre 2000 y 2017, el promedio anual de nacimientos en CABA fue 79.455 y en la provincia de Buenos Aires fue 236.690. En conjunto, ambas jurisdicciones (en adelante, Buenos Aires) tuvieron un promedio anual de 316.145 nacimientos, que representaron un promedio de 43% de los ocurridos en el país.


En las EEVV puede observarse que el porcentaje de nacimientos que tuvo lugar en la misma jurisdicción de residencia de las madres fue de 98% en CABA, 81% en el GBA, y 99% la provincia de Buenos Aires. Los establecimientos de CABA atienden casi la totalidad de partos de las embarazadas residentes, y un volumen similar de partos provenientes de otras jurisdicciones[3]. Esta porción “extrajurisdiccional” representa alrededor de un 3-4 % del total de nacimientos del país, y equivale a la que en conjunto suman los nacimientos atendidos en la Patagonia (Río Negro, Chubut, Santa Cruz, y Tierra del Fuego).


¿Qué subsector atiende los nacimientos?


La Tabla 2 muestra que en 2005 un 64% de los nacimientos del país fueron atendidos por establecimientos públicos. En un nivel más desagregado, no hay una situación única sino un gradiente de configuraciones. Sólo en tres jurisdicciones (Chubut, CABA, y Córdoba), el subsector privado atendió más de la mitad de los partos. Obsérvense las diferencias de presencia relativa del sector público que exhiben distritos vecinos – en Buenos Aires, CABA y la provincia; en la Patagonia, Santa Cruz y Chubut.


Tabla 2


Argentina. Participación relativa del subsector público en la atención de nacimientos por jurisdicción, 2005.

Fuente: Elaboración propia en base a datos de las Estadísticas Vitales (DEIS).


¿Ha sido estable esta división en el tiempo?


A partir de las EEVV sólo es posible conocer lo ocurrido entre 2005 y 2016. En dicho período, a nivel del país, la participación relativa del subsector público en la atención de nacimientos institucionales pasa del 64% al 58% (-9%) y la del privado del 36 % al 42 % (+16%).


El Gráfico 1 muestra lo ocurrido en cada provincia. La participación relativa del subsector público cae en 15 jurisdicciones, se mantiene prácticamente sin cambios en 3, y aumenta en 6 (La Rioja, Río Negro, San Luis, Mendoza, Santa Cruz, Misiones).


La jurisdicción que muestra la mayor retracción es Tierra del Fuego (-17,9%).


En la provincia de Buenos Aires la participación estatal disminuye un 16% (-18% en el resto de la provincia y -15% en los partidos del GBA). En CABA la merma es de 13%.


Gráfico 1


Fuente: Elaboración propia en base a datos de las Estadísticas Vitales 2005 y 2016 (DEIS).


En términos absolutos, entre 2005 y 2016, en el país el promedio anual de nacimientos fue de 733.000.


Los nacimientos atendidos por establecimientos públicos pasan de 449.000 a 420.000 (-29.000). Prácticamente un 96% de esta merma corresponde a Buenos Aires. Los nacimientos atendidos por el subsector privado pasan de 254.000 a 303.000 (+ 49.500). En este caso, los atendidos en Buenos Aires explican aproximadamente un 69% del incremento.


A escala provincial, puede observarse que, de 24 jurisdicciones, el volumen de partos atendido por del subsector público cae en 15, y aumenta en 6. La jurisdicción que muestra mayor retracción es la provincia de Buenos Aires, con -22.126 casos (-11.300 en el GBA, y -10.800 en el resto de la provincia). En CABA la merma es de – 5.700 casos.


Reflexiones e interrogantes


Entre 2005 y 2016 hubo en Argentina un promedio de 733.000 nacimientos anuales. La participación del sector público como proveedor directo en la atención de partos ha sido mayoritaria, aunque muestra una disminución tanto relativa (del 64% al 58%), como absoluta (-29.000 nacimientos). Si bien la merma se observa en 16 de las 24 jurisdicciones, la ciudad y la provincia de Buenos Aires dan cuenta de un 96% de la retracción. En la provincia de Buenos Aires, la disminución relativa es mayor en el interior que en el GBA.


A partir de los datos reunidos surgen varios interrogantes, por ejemplo:


En términos de provisión directa, los datos sugieren que en la atención de partos se estaría dado un proceso implícito de privatización. El fenómeno de disminución de la participación (absoluta y relativa) del subsector incluye a 15 de las 24 provincias. Aunque, se daría con particular intensidad en CABA y provincia de Buenos Aires, jurisdicciones que sin duda mueven el amperímetro, pues dan cuenta de al menos 4 de cada 10 nacimientos ocurridos en el país.


¿Hubo políticas federales o provinciales que buscaron expresamente los cambios observados? ¿O es un fenómeno que “se dio así”?


En el plano de la capacidad de gobernanza y rectoría, ¿qué modificaciones se buscaron o hubo?


A nivel de jurisdicción, ¿qué cambió en la oferta de establecimientos hospitalarios públicos (cierres temporarios o permanentes, aperturas)? ¿Hubo cambios en el financiamiento en el subsector público y en el privado? ¿Tuvo la oferta privada acciones específicamente dirigidas a captar usuarias del subsector público?


Con relación a la demanda, ¿cuál ha sido su rol? ¿Prefirió acudir al subsector privado (¿por qué?) o experimentó un desaliento a atenderse en el subsector público (por ejemplo, por cierre de maternidades o precarias condiciones de atención)?


¿Qué rol tuvieron los gastos de bolsillo en este pasaje de partos del subsector público al privado?


Si la redistribución de la tarea de atención de partos entre los subsectores público y privado continuara en favor del subsector privado, ¿qué implicancias sobrevendrían en términos de equidad en el acceso a dicha atención para poblaciones con y sin seguro de salud?


Desde luego, la atención de partos es apenas una pequeña ventana hacia nuestras instituciones de salud. Pero no es una ventana trivial: en teoría, la salud materna y perinatal constituyen una de las prioridades de la salud pública.


Por esto, cabe preguntarse: el caso de la atención de partos, ¿será representativo de lo ocurrido, por ejemplo, en controles del embarazo y perinatales? Y fuera del ámbito de la salud materna y perinatal, ¿tendrá similitudes con lo ocurrido en otras prestaciones que requieren internaciones hospitalarias y/o la disponibilidad de atención 24/7?


[1] Estadísticas Vitales (DEIS) y Lomuto, Celia (2011) Dónde y cómo nacen los niños en la Argentina?


[2] Para facilitar la lectura, en el texto se emplea la expresión “nacimientos”. En rigor, los cuadros publicados en las EEVV no refieren a los nacimientos ocurridos en determinado año, sino, a su vez, a una variable proxy de ella: los nacidos vivos registrados. En las EEVV, se considera nacidos vivos registrados a los nacimientos ocurridos en el mismo año de registro o en el año inmediato anterior. La definición operacional excluye pues a los nacidos vivos que son inscriptos en el registro dos o más años calendarios después del año de ocurrencia del nacimiento. A modo de referencia, en el período 2009-2016 estas inscripciones tardías representaron aproximadamente un 2 % del total de nacimientos inscriptos.


[3] Datos del GCBA correspondientes a 2016 indican que aproximadamente la mitad (52%) de los partos atendidos en CABA corresponden a madres residentes en la ciudad. En dicho año, este porcentaje fue de 44% en el subsector público y 56% en el subsector privado.


*Soy socióloga de la UBA (1994). Trabajo como consultora independiente para diversos proyectos, generalmente relacionados con la difusión de tecnologías duras y blandas en el sector agropecuario, construcción, y salud pública.

Cursé la Maestría en Economía y Desarrollo Industrial (UNGS). Mi tesis (en curso) es una exploración sobre la difusión de la cesárea en hospitales públicos de la ciudad y la provincia de Buenos Aires, desde el 2000 a hoy.